ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України22.05.2013 N 410

Звітність

Звіт про проведення медикаментозної постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції
за ____ квартал 20__ року

Подають

Терміни подання

Форма N 59
(квартальна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
"___" 2013 року
N ____

за погодженням
з Держстатом
України

Кримський республіканський, обласні, Київський і Севастопольський міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом зведені звіти до державної установи "Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами Міністерства охорони здоров'я України".

Державна установа "Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами Міністерства охорони здоров'я України" зведений звіт до Міністерства охорони здоров'я України та Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань

15 січня,
15 квітня,
15 липня,
15 жовтня

25 січня,
25 квітня,
25 липня,
25 жовтня

Респондент:

Найменування __

Місцезнаходження ___________
                                                     (поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо, N будинку/корпусу, N офіса)
_________

Код за ЄДРПОУ

 

Найменування

Номер рядка

Кількість осіб, які мали випадок контакту з кров'ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами (далі - джерело потенційного інфікування ВІЛ)

Кількість осіб, які мали показання до постконтактної профілактики (далі - ПКП)

Кількість осіб, які не мали показань до ПКП

отримали повний курс
(28 днів)

отримали неповний курс
(менше 28 днів)

відмовились від ПКП

А

Б

1

2

3

4

5

Загальна кількість осіб, які мали випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ

1

 

 

 

 

 

у тому числі:
загальна кількість осіб, які мали випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ, пов'язаний з виконанням їхніх професійних обов'язків (далі - працівник)

2

 

 

 

 

 

у тому числі:
працівники закладів охорони здоров'я

2.1

 

 

 

 

 

працівники, які не працюють у закладах охорони здоров'я

2.2

 

 

 

 

 

Загальна кількість осіб, які мали випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ, не пов'язаний з виконанням їхніх професійних обов'язків

3

 

 

 

 

 

у тому числі:
діти 0 - 18 років

3.1

 

 

 

 

 

Проведення ПКП

4

Х

Х

Х

Х

Х

у тому числі за схемами:
схема AZT/3TC/LPV/r

4.1

Х

 

 

Х

Х

схема TDF/FTC/LPV/r

4.2

Х

 

 

Х

Х

схема TDF/3TC/LPV/r

4.3

Х

 

 

Х

Х

інші схеми (зазначити)

4.4

Х

 

 

Х

Х

 

________
(дата заповнення)

 

 

М. П.

________
(підпис)

_________
                       (П. І. Б. керівника закладу)

 

 

________
(підпис)

_________
                                 (П. І. Б. виконавця)

 

Контактний телефон __________,

телефон/факс __________,

електронна пошта

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України22.05.2013 N 410

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
06 червня 2013 р. за N 904/23436

Інструкція щодо заповнення форми звітності N 59 "Звіт про проведення медикаментозної постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції за ____ квартал 20 __ року" (квартальна)

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 59 "Звіт про проведення медикаментозної постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції за ____ квартал 20 __ року" (квартальна) (далі - форма N 59).

2. У формі N 59 зазначається інформація щодо кількості осіб, які мали випадок контакту з кров'ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами (далі - джерело потенційного інфікування ВІЛ).

3. Форма N 59 складається щокварталу наростаючим підсумком протягом одного року відповідальними особами Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики та боротьби зі СНІДом.

4. Кримський республіканський, обласні, Київський і Севастопольський міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом забезпечують подання зведених звітів до державної установи "Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами Міністерства охорони здоров'я України" до 15 числа місяця, що настає за звітним кварталом.

5. Державна установа "Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами Міністерства охорони здоров'я України" приймає звіти, направлені Кримським республіканським, обласними, Київським і Севастопольським міськими центрами профілактики та боротьби зі СНІДом, опрацьовує та подає узагальнений звіт за формою N 59 до Міністерства охорони здоров'я України та Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань до 25 числа місяця, що настає за звітним кварталом.

6. Форму N 59 заповнюють на підставі даних форм первинної облікової документації: форми N 108-2/о "Реєстраційна карта випадку контакту, пов'язаного з виконанням професійних обов'язків, особи з кров'ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами та проведення постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції (конфіденційна інформація) N ____" та форми N 108-3/о "Реєстраційна карта випадку контакту, не пов'язаного з виконанням професійних обов'язків, особи з кров'ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами та проведення постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції (конфіденційна інформація) N ____", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 22 травня 2013 року N 410.

7. В адресній частині форми N 59 зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я (далі - ЗОЗ), код за ЄДРПОУ.

8. У кінці форми N 59 обов'язково мають бути зазначені цифровим способом дата її заповнення, прізвище, ім'я, по батькові керівника ЗОЗ, контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила.

Форма N 59 повинна бути підписана керівником ЗОЗ та завірена печаткою.

9. У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб, які мали випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ.

Дані рядка 1 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 2 і 3.

10. У рядку 2 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб, які мали випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ, пов'язаний з виконанням їхніх професійних обов'язків (далі - працівник).

Дані рядка 2 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 2.1 і 2.2.

10.1. У рядку 2.1 зазначаються дані про кількість працівників ЗОЗ, які мали випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ.

10.2. У рядку 2.2 зазначаються дані про кількість працівників, які не працюють у ЗОЗ та які мали випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ.

11. У рядку 3 зазначаються дані про кількість осіб, які мали випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ, не пов'язаний з виконанням професійних обов'язків.

11.1. У рядку 3.1 зазначаються дані про кількість дітей до 18 років, які мали випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ.

12. Рядок 4 за всіма графами не заповнюється.

12.1. У рядку 4.1 зазначається загальна кількість осіб, які отримали повний або неповний курс постконтактної профілактики (далі - ПКП) за схемою AZT/3TC/LPV/r (комбінація зидовудин/ламівудин та комбінація лопінавір/ритонавір).

12.2. У рядку 4.2 зазначається загальна кількість осіб, які отримали повний або неповний курс ПКП за схемою TDF/FTC/LPV/r (комбінація тенофовір/емтрицитабін та комбінація лопінавір/ритонавір).

12.3. У рядку 4.3 зазначається загальна кількість осіб, які отримали повний або неповний курс ПКП за схемою TDF/3TC/LPV/r (комбінація тенофовір/ламівудин та комбінація лопінавір/ритонавір).

12.4. У рядку 4.4 зазначається загальна кількість осіб, які отримали повний або неповний курс ПКП за іншою схемою, яку необхідно зазначити скороченим записом згідно з клінічним протоколом.

12.5. Сума даних рядків 4.1 - 4.4 має збігатися з даними рядка 1 за графами 2 і 3.

13. У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які мали випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ.

14. У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які мали показання до ПКП та отримали повний курс (28 днів).

15. У графі 3 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які мали показання до ПКП та отримали неповний курс (менше ніж 28 днів).

16. У графі 4 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які мали показання до ПКП та відмовились від ПКП.

17. У графі 5 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які не мали показань до ПКП.

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України22.05.2013 N 410

ІНФОРМОВАНА ЗГОДА
пацієнта на проведення медикаментозної постконтактної профілактики інфікування ВІЛ

Я, ___________
                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові особи,
                                        яка мала випадок контакту з кров'ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими
                                                                       ними інструментарієм, обладнанням чи предметами)
_,
                                                                                 (число, місяць, рік народження особи)
цим документом даю згоду на проведення медикаментозної постконтактної профілактики інфікування ВІЛ.

Своїм особистим підписом я підтверджую, що співробітником установи/закладу мені була надана зрозуміла для мене інформація про мету, можливі наслідки, ризики та ускладнення під час проведення медикаментозної постконтактної профілактики інфікування ВІЛ.

Мені надали можливість ставити будь-які запитання, що стосуються можливих побічних дій антиретровірусних препаратів, а також отримати повні та зрозумілі відповіді.

У випадках виникнення непередбачуваних ситуацій та ускладнень під час медикаментозної постконтактної профілактики інфікування ВІЛ я заздалегідь даю згоду на проведення всіх необхідних та можливих заходів для їх усунення.

Я попереджений(а), що на вимогу лікаря мені необхідно здавати кров для проведення загального аналізу крові, біохімічного аналізу крові протягом першого - четвертого тижнів профілактики, аналізів на наявність ВІЛ-інфекції через 6 тижнів, 12 тижнів, 6 місяців та 12 місяців, гепатитів B і C через 6 місяців.

Я попереджений(а), що в разі відмови від проведення необхідних профілактичних заходів, обстежень або порушення режиму прийому призначених препаратів є ризик інфікування ВІЛ.

Я знаю, що маю право ставити запитання медичному працівнику стосовно проведення медикаментозної постконтактної профілактики інфікування ВІЛ, а в разі незадоволення відповіддю - звертатися до керівництва закладу охорони здоров'я або до Центральної етичної комісії МОЗ України.

Текст цієї інформованої згоди мною прочитано, своїм підписом я підтверджую повну згоду з усім вищезазначеним.

Підпис особи, яка мала випадок контакту з кров'ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами: ____

Дата заповнення: _____

Підпис лікаря закладу охорони здоров'я, який провів консультування:
__________/___
                                                  (П. І. Б.)                                                                                                                      (підпис)

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України22.05.2013 N 410

Інформована добровільна згода пацієнта на обробку персональних даних

Я, ___________,
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
даю згоду ____ на обробку моїх
                                                               (найменування закладу охорони здоров'я)
персональних даних, зазначених у первинній обліковій документації з питань реєстрації випадків контакту осіб з кров'ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами і звітності про проведення постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 22 травня 2013 року N 410 "Про затвердження форм облікової документації та звітності стосовно реєстрації випадків контакту осіб з кров'ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами, проведення постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції та інструкцій щодо їх заповнення" та з метою виконання Законів України "Про затвердження Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009 - 2013 роки" та "Про протидію поширенню хвороб, зумовлених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ".

Відповідно до статті 8 Закону України "Про захист персональних даних" мені роз'яснено мої права.

_____
              (дата)

                                                ______
                                                                  (підпис)               

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей


 
Copyright © 2006-2018 epicentre.com.ua. All rights reserved.