ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України12.02.2013 N 109

ЗВІТНІСТЬ
про кількість одержаних технічних та інших засобів інвалідами, дітьми-інвалідами, які перебувають на обліку, та тих, що зняті з обліку,
за 20__ рік

Подають

Терміни подання

Форма N 37/1
(річна)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
12.02.2013 N 109

за погодженням з
Держстатом
України

1. Міністерство охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурні підрозділи з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій - Міністерству охорони здоров'я України.

2. Міністерство охорони здоров'я України - Державній службі статистики України

до
15 березня
 
 

 
до
15 квітня

Респондент:

Найменування _
__

Місцезнаходження _________
          (поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,
__
                                                                               N будинку/корпусу, N квартири/офісу)

N
з/п

Найменування технічних та інших засобів

Залишок технічних та інших засобів на початок року, одиниць

Кількість інвалідів, які потребують забезпечення та перебувають на обліку, осіб

Кількість знятих з обліку інвалідів, які потребували забезпечення, осіб

Кількість одержаних структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій технічних та інших засобів, одиниць

Вартість одержаних технічних та інших засобів, грн

Загальна кількість виданих технічних та інших засобів, одиниць

Залишок технічних та інших засобів на кінець року, одиниць

інваліди (дорослі)

діти-
інваліди

інваліди (дорослі)

діти-
інваліди

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

Слухові апарати

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Сечоприймачі чоловічі

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Сечоприймачі жіночі

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Високопоглинальні прокладки для жінок

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Калоприймачі

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

Підгузки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

Глюмометри з мовним виводом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

Тонометри та термометри з мовним виводом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

Штучні протези клапанів серця

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

10

Біфуркаційні судинні протези

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

Лінійні судинні протези

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

Кондуїти

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

Електрокардіостимулятори

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

Оксигенатори

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

Набори для проведення коронарографії

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

Набори для стентування коронарних судин без лікувального покриття

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17

Набори для проведення аортокоронарного шунтування

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

Набори для імплантації механічного клапана серця

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19

Однокамерні ШВРС (SSI) з біполярним електродом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

Двокамерні ШВР (DDDR)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21

Кардіовертери-дефібрилятори однокамерні

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22

Кардіовертери-дефібрилятори двокамерні

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

 

7

8

9

10

11

23

Протези очей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

Епіпротези

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25

Орбітальні імплантанти

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26

Протези щелеп

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27

Протези зубів

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28

Кохлеарні імплантанти

 

 

 

 

 

 

 

 

 

29

Голосові протези

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30

Протези вушної раковини

 

 

 

 

 

 

 

 

 

31

Клапанні лікворошунтувальні імплантанти

 

 

 

 

 

 

 

 

 

32

Ендопротези суглобів, у тому числі з видовженням для онкологічних хворих

 

 

 

 

 

 

 

 

 

33

Усього

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата "___"  року      М. П.

Керівник _________
                                                          (підпис)

Виконавець _______
                             (прізвище, ім'я, по батькові, телефон, факс, електронна адреса)

___________
(прізвище, ім'я, по батькові)

 

Директор Департаменту реформ та
розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України12.02.2013 N 109

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
18 квітня 2013 р. за N 644/23176

Інструкція
щодо заповнення форми звітності N 37/1 "Звітність про кількість одержаних технічних та інших засобів інвалідами, дітьми-інвалідами, які перебувають на обліку, та тих, що зняті з обліку, за 20__ рік"

I. Загальні положення

1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 37/1 "Звітність про кількість одержаних технічних та інших засобів інвалідами, дітьми-інвалідами, які перебувають на обліку, та тих, що зняті з обліку, за 20 рік" (далі - форма N 37/1).

1.2. Форма N 37/1 складається один раз на рік Міністерством охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурними підрозділами з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій (далі - структурний підрозділ з питань охорони здоров'я) і подається до 15 березня Міністерству охорони здоров'я України.

1.3. Міністерство охорони здоров'я України подає звіт за формою N 37/1 по Україні до 15 квітня Державній службі статистики України.

II. Порядок заповнення форми N 37/1

2.1. Форма N 37/1 містить інформацію про кількість одержаних технічних та інших засобів інвалідами, дітьми-інвалідами, які перебувають на обліку, та тих, що зняті з обліку, за звітний рік.

2.2. Форму N 37/1 заповнюють посадові особи структурних підрозділів з питань охорони здоров'я.

2.3. В адресній частині форми N 37/1 вказуються найменування структурного підрозділу з питань охорони здоров'я та його місцезнаходження.

2.4. Форма N 37/1 заповнюється на підставі форм первинної облікової документації: форми N 164-3/о "Журнал реєстрації заяв інвалідів, дітей-інвалідів про взяття їх на облік для отримання і заміни технічних та інших засобів" (далі - форма N 164-3/о); форми N 169-1/о "Відомості для забезпечення інваліда, дитини-інваліда технічними та іншими засобами" (Форма N 109) (далі - форма N 169-1/о) та форми N 169/о "Картка забезпечення технічними та іншими засобами", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 12 лютого 2013 року N 109.

2.5. При заповненні бланка форми N 37/1 у графах 1, 2 зазначаються порядковий номер та найменування технічних та інших засобів.

2.6. У графі 3 вказується залишок технічних та інших засобів на початок звітного року в одиницях згідно з даними бухгалтерського обліку закладів охорони здоров'я.

2.7. У графах 4, 5 записується кількість інвалідів та дітей-інвалідів, які перебувають на обліку, згідно з формою N 164-3/о.

2.8. У графах 6, 7 зазначається кількість інвалідів та дітей-інвалідів, які зняті з обліку, згідно з формою N 164-3/о.

2.9. У графі 8 вказується кількість технічних та інших засобів, одержаних структурним підрозділом з питань охорони здоров'я з початку звітного року, в одиницях згідно з даними бухгалтерського обліку закладів охорони здоров'я.

2.10. У графу 9 вписується вартість одержаних технічних та інших засобів у гривнях згідно з формою N 169-1/о (Форма N 109).

2.11. У графі 10 зазначається загальна кількість виданих технічних та інших засобів в одиницях згідно з формою N 169-1/о (Форма N 109).

2.12. У графу 11 вноситься залишок технічних та інших засобів на кінець звітного року в одиницях.

2.13. Дані графи 11 дорівнюють сумі граф 3 та 8 за мінусом даних графи 10 у кожному з рядків.

2.14. Дані рядка 33 "Усього" за всіма графами дорівнюють сумі рядків 1 - 32.

2.15. У формі N 37/1 заповнюються розбірливо усі рядки та графи в абсолютних цифрах, при відсутності даних ставиться відповідний знак (-).

2.16. Після заповнення форми N 37/1 зазначаються дата заповнення (число, місяць, рік), прізвища, імена, по батькові особи-виконавця та керівника, їх підписи, номер телефону, факсу, електронна адреса та проставляється печатка.

 

Директор Департаменту реформ та
розвитку медичної допомоги

М. Хобзей


 
Copyright © 2006-2018 epicentre.com.ua. All rights reserved.